Meine Frage

Ich bin 24 Jahre alt und seit ca. 2008 gehbehindert.
Meine Ärzte wissen nicht genau welche Krankheit ich nun habe. Im Krankenhaus (Neurologie) wurden mir 3,4-Diaminopyridin verabreicht, ich hab sie im Krankenhaus getestet und sie halfen mir sehr gut (Lebensqualität).

Ein Empfehlungsschreiben habe ich auch bekommen von den Ärzten für dieses Medikament.
Es gibt nur ein Medikament auf dem Markt mit dem Namen Firdapse, dieses Medikament kostet ca. 4.375,00 € Euro (100 Tabletten , 15mg pro. Tablette).
Man kann sich 3,4 DAP auch in bestimmten Apotheken erstellen lassen, die ca. 206 Euro kosten (100 x 15mg). Also wirklich ein großer Unterschied.

Diese Tabletten möchte die Krankenkasse aber nicht bezahlen, da ich keine Krankheit für dieses Medikament vorweisen kann. Mit einen Privatrezept kann ich 3,4-Diaminopyridin bekommen, diese Tabletten kosten mich ca. 206 Euro im Monat.
Deswegen wollte ich fragen, ob ich so klagen kann, dass meine Krankenkasse die Kosten übernimmt, auch wenn ich kein Lambert-Eaton-Syndroms & Co. habe?

Ich möchte halt dass meine Krankenkasse AOK, dieses Medikament für 206 Euro monatlich übernimmt , da ich mir leider das Medikament nicht leisten kann.

Ich würde mir ja eine Rechtschutzversicherung besorgen, wenn ich eine Chance vor Gericht hätte!

Wie sehen Sie meine Chancen vor Gericht?

Danke für Ihre Bemühungen.

Mit freundlichen Grüßen

(Name des Ratsuchenden liegt uns vor)

Antwort von Herrn Rechtsanwalt Hüttemann

Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage, zu der ich auf der Grundlage Ihrer Sachverhaltsschilderung wie folgt Stellung nehme.

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für ein Medikament nur dann, wenn eine medizinische Indikation vorliegt. Das bdeutet, dass das betreffende Präparat für die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit medizinisch notwendig sein muss. Eine solche medizinische Indikation muss anhand entsprechender ärztlicher Befunde unter Beweis gestellt werden. Die Krankenkasse kann auch eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) veranlassen, wenn sie Zweifel an der Richtigkeit von Diagnosen durch Drittärtze hegt.

Ihre Aussichten auf Kosten- oder Teilkostenübernahme sind daher leider begrenzt, solange Sie nicht tatsächlich ein medizinische Indikation vorweisen können, die die Verschreibung des Medikaments erforderlich macht. Daran fehlt es leider, denn wie Sie selbst angeben, können Sie kein Krankheitsbild vorweisen, das diesem Medikament zuzuordnen wäre.

Etwas anderes würde nur dann gelten, wenn Sie ärztliche Atteste beibringen könnten, aus denen sich eine medizinische Indikation entgegen den Herstellerangaben ergeben würde. Hierfür wird aber ein bloßes Empfehlungsschreiben nicht ausreichend sein. Vielmehr müssen Sie Unterlagen vorlegen können, die den eindeutigen Schluss zulassen, dass dieses Medikament tatsächlich zur Erhaltung Ihrer Gesundheit und Lebensqualität erforderlich ist.

Ich hoffe, Ihnen einen angemessenen Überblick über die Rechtslage verschafft zu haben.

Mit freundlichen Grüßen
Kristian Hüttemann
Rechtsanwalt